Intake Register Budgetholder

Voer hier de voornaam in van de opdrachtgever/budgethouder

Voer hier de naam in van de opdrachtgever/budgethouder

Voer hier de straatnaam, het huisnummer en eventueel bus in van de opdrachtgever/budgethouder

Voer hier de woonplaats (naam van de stad, gemeente of dorp) in van de opdrachtgever/budgethouder

Voer hier de postcode in van de opdrachtgever/budgethouder

Voer hier het telefoonnummer in van de opdrachtgever/budgethouder

Voer hier het email adres in van de opdrachtgever/budgethouder

Voer hier het alternatief email adres voor facturatie in van de opdrachtgopdrachtgever/budgethouderver

*

Vink aan als de communicatie enkel per post moet.

Voer hier het rijksregisternummer in van de opdrachtgever/budgethouder

Hoe heeft u ons gevonden?

Wordt de budgethouder vertegenwoordigd? (PAB of verlengd minderjarig)

Voer hier de voornaam in van de vertegenwoordigend budgethouder

Voer hier de naam in van de vertegenwoordigend budgethouder

Voer hier het telefoonnummer in van de vertegenwoordigend budgethouder

Voer hier de email adres in van de vertegenwoordigend budgethouder

Is de vertegenwoordigend budgethouder ook assistent?

Voer hier de straatnaam, huisnummer en eventueel busnummer in van de vertegenwoordigend budgethouder

Voer hier de woonplaats(naam van stad, gemeente of dorp) in van de vertegenwoordigend budgethouder

Voer hier de postcode in van de vertegenwoordigend budgethouder

Voer hier het land in van de vertegenwoordigend budgethouder

Voer hier de rijksregisternummer in van de vertegenwoordigend budgethouder

Voer hier het IBAN (bankrekeningnummer) in van de vertegenwoordigend budgethouder

Word je begeleid door een coach van een bijstandsorganisatie/thuisbegeleider

Naam organisatie

Naam coach

Voornaam coach

Mailadres coach

Telefoonnummer coach

Word je begeleid door een gemachtigde (bewindvoerder)

Naam bewindvoerder

Voornaam bewindvoerder

Mailadres bewindvoerder

Telefoonnummer bewindvoerder

Assistent 1 aanmaken *

Voer hier de voornaam in van de assistent 1

Voer hier de naam in van de assistent 1

Voer hier het telefoonnummer in van de assistent 1

Voer hier het email adres in van de assistent 1

Voer hier de straatnaam, huisnummer en eventueel busnummer in van de assistent 1

Voer hier de woonplaats(naam van de stad, gemeente of dorp) in van de assistent 1

Voer hier de postcode in van de assistent 1

Voer hier het land in van de assistent 1

Voer hier het IBAN(bankrekeningnummer) in van de assistent 1

Voer hier het rijksregisternummer in van de assistent 1

Assistent 2 aanmaken *

Voer hier de voornaam in van de assistent 2

Voer hier de naam in van de assistent 2

Voer hier het telefoonnummer in van de assistent 2

Voer hier het email adres in van de assistent 2

Voer hier de straatnaam, huisnummer en eventueel busnummer in van de assistent 2

Voer hier de woonplaats (naam van de stad, gemeente of dorp) in van de assistent 2

Voer hier de postcode in van de assistent 2

Voer hier het land in van de assistent 2

Voer hier het IBAN (bankrekeningnummer) in van de assistent 2

Voer hier het rijksregisternummer in van de assistent 2

Assistent 3 aanmaken *

Voer hier de voornaam in van de assistent 3

Voer hier de naam in van de assistent 3

Voer hier het telefoonnummer in van de assistent 3

Voer hier het email adres in van de assistent 3

Voer hier de straatnaam, huisnummer en eventueel busnummer in van de assistent 3

Voer hier de woonplaats (naam van de stad, gemeente of dorp) in van de assistent 3

Voer hier de postcode in van de assistent 3

Voer hier het land in van de assistent 3

Voer hier het IBAN (bankrekeningnummer) in van de assistent 3

Voer hier het rijksregisternummer in van de assistent 3

Assistent 4 aanmaken *

Voer hier de voornaam in van de assistent 4

Voer hier de naam in van de assistent 4

Voer hier het telefoonnummer in van de assistent 4

Voer hier het email adres in van de assistent 4

Voer hier de straatnaam, huisnummer en eventueel busnummer in van de assistent 4

Voer hier de woonplaats (naam van de stad, gemeente of dorp) in van de assistent 4

Voer hier de postcode in van de assistent 4

Voer hier het land in van de assistent 4

Voer hier het IBAN (bankrekeningnummer) in van de assistent 4

Voer hier het rijksregisternummer in van de assistent 4

Registratie nieuwe gebruiker

Hulp nodig? Onze medewerkers staan voor u klaar.